Formulaire de reconnaissance de risques

Nous vous demandons de lire attentivement le formulaire ci-dessous. Celui-ci sera signé en personne le matin même de votre activité lors de l'enregistrement. Merci!

 

1. RISQUES INHÉRENTS À L’ACTIVITÉ

Les activités de COURSES ET RAIDS D'AVENTURE auxquelles je vais participer se trouvent dans un secteur partiellement balisé, non-patrouillé, avec accès de secourisme réduit démontrant un niveau de risque élevé. Le territoire exploré est accidenté et peut comporter des dangers due à des conditions météorologiques variables (vents forts,orages, foudres, changements de température extrème, eau froide), terrains accidentés (racines, arbres, falaises, branches, roches, etc.), zones à risques tel que descente en rivières comportant des rapides de niveaux R1 à R3, des courants, des roches et la présence d'animaux sauvages dangereux (ours, loups, orignaux, etc.) pouvant avoir des comportements agressifs et pouvant potentiellement m'attaquer.  De plus les activités sont de type ''courses d'aventure'' demandant un niveau de conditionnement physique athlétique qui augmente le niveau d'effort et de rythme cardiaque et accentue le risque de blessures graves tel que crises cardiaques, hypothermie, commotions cérébrales, fractures, traumatisme, noyade et décès . De plus l'activité se conduit dans une région éloignée pouvant engendrer d'importants délais au niveau d'une intervention de sauvetage ainsi que des inconvénients au niveau des pratiques de sauvetage pouvant aggraver mon état de santé. 

Je suis conscient(e) que l'activité que j'entends pratiquer est dangereuse et qu'elle peut être la cause de pertes, blessures, traumatismes ou décès et j'accepte ces risques.

Initiales S.V.P ________________

Initiales d’un parent (si moins de 16 ans) ________________

 

2. ÉTAT DE SANTÉ

Sexe : ______ Âge :  ______

  • Allergies ? OUI / NON
  • Êtes vous enceinte ? OUI / NON
  • Avez-vous subi une chirurgie au cours des six derniers mois
  • Prise de médicaments ? OUI / NON     
  • Souffrez vous d'un problème cardiaque connu vous empêchent de participer à une activité physique soutenue?  OUI/NON
  • Ressentez-vous une douleur à la poitrine à l'effort? OUI/NON
  • Une telle douleur est-elle survenue au cours des derniers mois? OUI/NON
  • Éprouvez-vous des problèmes d'équilibre reliés à un étourdissement ou vous arrive-t-il de perdre conscience? OUI/NON
  • Avez vous des problèmes osseux ou articulaires pouvant s'aggraver à l'effort? OUI/NON
  • Etes-vous sous prescription pour des problèmes de tension artérielle ou cardiaque (diurétiques ou autres)? OUI/NON
  • Connaissez-vous une autre raison vous empêchant de faire une activité physique? OUI/NON
  • Souffrez-vous, avez vous déjà souffert: épilepsie, hémophilie, troubles psychiatriques (bipolarité, maniaco-dépression, personnalité limite), d'allergie grave (noix,arachides, insectes piqueurs, anaphylaxie au froid), ashtme, diabète, Sida? OUI/NON

Si vous avez répondu oui à une des questions ci-dessous, veuillez expliquer votre condition :

_______________________________________________________________

Initiales S.V.P ________________

Initiales d’un parent (si moins de 16 ans) ________________

 

3. SI VOUS AVEZ RÉPONDU OUI À UNE DES QUESTIONS À LA SECTION 2

Après en avoir discuté avec une personne responsable de WHISJACK, j’accepte le risque additionnel que pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé. 

Initiales S.V.P._____________________

Initiales d’un parent (si moins de 16 ans) ________________

 

4. DROGUES ET ALCOOL

Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments (sous ordonnance ou non) qui ne seraient pas mentionnés au point 2) du présent formulaire. Je confirme également (ne pas être sous l’effet de l’alcool / être en dessous de la limite d'alcoolémie de 80 mg par 100 ml de sang, communément appelée « point zéro huit »), et de le demeurer pour toute la durée (de l’activité / du voyage / du séjour). Je suis conscient que tout manquement à ces règles de ma part pourrait me voir être expulsé sans préavis, et ce sans possibilité de remboursement. 

Initiales S.V.P._____________________

Initiales d’un parent (si moins de 16 ans) ________________

 

 

5. PREMIERS SOINS ET PROCÉDURE DE SECOURISME

Je suis conscient(e) que les activités offertes par WHISJACK se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidenté qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Je suis conscient que le rôle de WHISJACK ce limite à celui d’accompagnateur-guide.  Dans le cas d’un incident, WHISJACK se réfèrera à la POLICE PROVINCIALE afin d’effectuer le cas de secourisme.  Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne responsable de l’activité, je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre l’activité ou le séjour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter ce séjour ou cette activité. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. Le guide se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.

Initiales S.V.P ________________

Initiales d’un parent (si moins de 16 ans) ________________

 

6. AUTORISATION À INTERVENIR EN CAS D’URGENCE

J'autorise WHISJACK à prodiguer tous les premiers soins nécessaires. J’autorise également à WHISJACK à prendre la décision dans le cas d’un accident à me transporter (par ambulance, hélicoptère, garde côtière ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais. 

Initiales S.V.P ________________

Initiales d’un parent (si moins de 16 ans) ________________

 

7. PERSONNE À CONTACTER EN CAS D'URGENCE

Nom (en lettres moulées) : _____________________________________________________

Numéro de téléphone : _______________________________

 

8. DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ MATÉRIELLE

Je soussigné, renonce par la présente à toutes réclamations, ainsi qu’à toutes poursuites en dommage et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant. (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme.)

Initiales S.V.P ________________

Initiales d’un parent (si moins de 16 ans) ________________

9. APTITUDES NAUTIQUES

Je déclare être à l'aise dans l'eau et savoir nager convenablement de façon à pouvoir faire face à une situation si j'étais propulsé hors de mon embarcation nautique.  

JE DÉCLARE AVOIR LU, COMPRIS ET ACCEPTÉ CHACUNE DES CLAUSES DE CETTE ENTENTE.

J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra à WHISJACK de dresser un profil de sa clientèle.  

SIGNÉ À _________________, LE _______ JOUR DE __________, 2017

Nom (en lettres moulées) : ____________________________________________________

Signature :_____________________________________________

Nom d’un parent (si moins de 16 ans, en lettres moulées):

______________________________________________________

Signature :__________________________

 
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